Хирургическое лечение варикозного расширения вен

Современные методы лечения заболеваний вен нижних конечностей.

В Медицинской клинике «ОЛИВИЯ» можно пройти весь спектр современного лечения варикозной болезни нижних конечностей, начиная от консервативных мероприятий, таких как подбор компресстионного трикотажа, прессотерапия на современном аппарате «Лимфостим» . Подбор и назначение медикаментозной терапиии.

Склеротерапия (склерозирование вен и сосудистых звездочек на ногах)

Хирургические методики:

— эндовенозная лазерная коагуляция вен,

— радиочастотная абляция вен,

— различные виды флебэктомии (оперативное удаление вен), включая самую новую методику минифлебэктомии (удаление вен через миниразрезы и проколы), получившую большое распространение в ведущих мировых клиниках. Полный спектр послеоперационной реабилитации.

Заболевания венозной системы нижних конечностей:

Общие сведения

Заболевания вен — одна из самых распространенных патологий во всем мире. Если раньше указывалось, что теми или иными расстройствами венозного кровообращения страдает 15-20% населения Земли, то последние эпидемиологические исследования приводят цифру 30-60%!

Функции венозной системы — обеспечения оттока крови, содержащей продукты жизнедеятельности, от органов и тканей — все заболевания вен характеризуются той или иной степенью нарушения этой функции — т.е. развитием венозной недостаточности. А это подразумевает переполнение органа венозной (содержащей продукты обмена и малое количество кислорода) кровью, нарушение питания тканей и депонирование части внутрисосудистой жидкости, что нарушает работу сердца.

Основными причинами нарушения венозного оттока (венозной недостаточности) являются: снижение пропускной способности венозного русла, нарушение механизмов венозного оттока в вертикальном положении, переполнение венозного русла артериальной кровью и недостаточность сердечной деятельности. Снижение пропускной способности венозного русла лежит в основе венозной недостаточности при тромбозе глубоких вен, а также при сдавлении вены извне объемными новообразованиями (опухоли забрюшинного пространства, брюшной полости и малого таза), хирургическими лигатурами и пр. В подобных случаях причина имеет чисто механистический характер и в некоторых случаях может быть устранена хирургически, однако чаще показана консервативная терапия (глубокий тромбоз).  Проявлением заболевания вен может быть варикозная трансформация (варикозное расширение, варикоз). По сути, varix — это узел — т.е. трансформация подразумевает под собой расширение и извитость подкожной вены, когда она начинает просвечивает сквозь кожу неприглядным синим конгломератом или гроздью.  При этом варикоз может быть первичным — т.е. возникать без предшествующего поражения глубокого венозного русла (идиопатический варикоз) — в этом случае говорят о варикозной болезни. Варикоз может быть вторичным, развивающимся после перенесенного глубокого тромбоза, в этом случае болезнь носит название посттромбофлебитический синдром. В некоторых случаях выделяют врожденный варикоз, обусловленный, как правило, ангиодисплазиями — аномалиями развития сосудистого русла конечности и сообщением поверхностных вен с глубокими венами или артериями через широкие измененные сосуды. Сам по себе варикоз является лишь симптомом болезни и требует тщательной диагностики, чтобы выявить причину трансформации. Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей: система CEAP(Clinical Etiology Anatomy Pathology) Предложена экспертами международной согласительной группы в 1994 году.

Клиническая классификация (Clinical)

Стадия 0 — отсутствие симптомов болезни при осмотре и пальпации Отсутствие видимых изменений нижних конечностей при осмотре и пальпации.  При этом могут быть признаки венозной недостаточности (тяжесть в нижних конечностях, судороги икроножных мышц, синдром тяжелых ног).  При ультразвуковом ангиосканировании обнаруживаются признаки клапанной недостаточности без расширения и деформации вен.

Стадия 1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены Телеангиэктазия (сосудистая звездочка) — локальное расширение поверхностных сосудов кожи диаметром 0,1-1,5 мм, происходящее в центробежном направлении от центральной питающей вены. Представляет собой несколько возвышающееся над кожей красное или синеватое, бледнеющее при надавливании пятнышко, от которого лучами отходят мелкие сосудистые веточки («сосудистая звездочка» или «паучок»).  Ретикулярные вены — это локальное расширение внутрикожных сосудов диаметром 2-3 мм, которые могут иметь разнообразную форму: линейную, ветвистую, звездчатую, сетчатую.

Стадия 2 — варикозно-расширенные вены

Варикозное расширение вен (варикозная деформация, варикоз вен) — это патологическая деформация поверхностных (подкожных) вен в виде узлов, синего цвета, мягко-эластической консистенции, легко спадающихся при сдавливании (varix — лат. вздутие). Вены при этом удлиняются, приобретают мешковидную форму, змеевидную извитость, локальные выбухания в форме узлов.

Стадия 3 — отек

Стадия 4 (а и b) — кожные изменения, обусловленные заболеванием вен:

4а — гиперпигментация кожи и венозная экзема: гиперпигментация — чрезмерное отложение пигмента в коже голени, в результате чего она приобретает аномальный цвет — от темно-коричневого до черного. венозная экзема — хроническое воспаление поверхностных слоев кожи, характеризующееся появлением покраснения, мелких пузырьков, которые вскрываются с образованием небольших эрозий с обильным серозным отделяемым (поэтому пораженная поверхность мокнет); это отделяемое высыхает и превращается в корочки и чешуйки, обильно покрывающие пораженную поверхность.

4b — белая атрофия кожи и липодерамтосклероз: белая атрофия кожи характеризуется наличием белесоватых, слегка западающих участков кожи различной формы и величины, окруженных ободком гиперпигментации, причиной которых является глубокое поражение сосудов микроциркуляторного русла. Белая атрофия кожи считается предъязвенным состоянием, на ее месте спонтанно или в результате незначительных травмирующих воздействий обычно образуется язвенный дефект.

липодерматосклероз — грубое уплотнение мягких тканей, обусловленное чрезмерным образованием соединительной ткани.

Стадия 5 — кожные изменения, указанные выше, и зажившая трофическая язва

Трофическая язва — это длительно не заживающий дефект тканей , обусловленный значительным нарушением трофики тканей.

Варикозная болезнь (варикоз, первичная варикозная трансформация, идиопатический варикоз) — это первичное расширение, патологическая извитость и узловая трансформация ранее не измененных вен (в отличие от посттромбофлебитической болезни, при которой варикоз имеет вторичный характер и связан с исходом флеботромбоза).

Причины варикозной болезни:

· Наследственная предрасположенность. Не менее чем у 25% больных близкие родственники страдали или страдают одной из форм данного заболевания. Вероятно, это связано с наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием, сколиозом. прогрессирующей близорукостью.

· Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Связь избыточного веса с варикозной болезнью объясняется достаточно просто — затруднением венозного оттока из-за сдавления сосудов дополнительными объемами жировой ткани.

· Образ жизни имеет существенное значение в развитии и течении заболевания. В частности, неблагоприятное влияние оказывают длительные статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя (гидростатический фактор) и сидя (отсутствие работы мышечно-венозной помпы). К категориям риска традиционно относят поваров, официантов, хирургов, офисных работников, парикмахеров.  На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывают тесное белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление. Особенности питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов обусловливают постоянный дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления. На частоту варикозной болезни в европейских странах оказало влияние даже увеличение высоты унитаза. Это привело к необходимости участия в процессе дефекации мышц брюшного пресса, вследствие чего повышается внутрибрюшное давление.

· Дисгормональные состояния могут способствовать развитию варикозной болезни: использование средств гормональной контрацепции, заместительная гормональная терапия в период пре- и постменопаузе с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также профилактики поздних обменных нарушений.

· Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни, чем объясняется более частое (в 3-4 раза) поражение женщин. К III триместру беременности происходит достоверное увеличение диаметра бедренной и большой подкожной вен.  После родов диаметр большой подкожной вены уменьшается, но не до исходных величин, что, безусловно, со временем может привести к развитию высокого вено-венозного сброса. Между тем результаты эпидемиологических исследований не выявили достоверной связи варикозной болезни с первой беременностью.  В подавляющем большинстве наблюдений появившиеся во время беременности расширенные подкожные вены претерпевают полную инволюцию после родов и в дальнейшем никак не проявляются. Лишь вторая и последующие беременности приводят к развитию варикозной болезни у 20-30 % женщин.

Клинические проявления варикозной болезни: В клинической картине варикозной болезни можно выделить две основные группы симптомов: симптомы первой группы связаны непосредственно с трансформацией подкожной венозной сети, второй группы — с присоединяющимися на определенной стадии болезни явлениями хронической венозной недостаточности.  Симптомы первой группы заключаются в появлении расширенных извитых вен и узлов (вариксов) синего цвета, возвышающихся над поверхностью кожи, при пальпации горячих, иногда болезненных. При варикозной болезни поражаются подкожные вены диаметром более 3 мм. На начальных стадиях заболевания они могут быть не расширены, но с явлениями венозной гипертензии, которая проявляется их набуханием и значительным возвышением над поверхностью кожи (особенно у худощавых субъектов), при пальпации таких вен требуется приложить больше усилия для их полного сдавливания. Симптомы второй группы — явления хронической венозной недостаточности: тяжесть в нижних конечностях, повышенная утомляемость ног, отеки в области голеностопного сустава и нижней трети голени, судороги икроножных мышц в ночное время. Все эти симптомы усиливаются при длительном неподвижном пребывании в положении стоя или сидя и уменьшаются или полностью исчезают после ночного отдыха. На поздних стадиях заболевания присоединяются трофические нарушения в виде потемнения кожи, появления ее уплотнения, воспалительных изменений вплоть до формирования открытых трофических язв. В одних случаях заболевание начинается с появления изменений со стороны подкожных вен с отсроченным на несколько лет появлением симптомов венозной недостаточности, в других случаях — с явлений венозной недостаточности, что наиболее характерно для лиц с избыточно развитой подкожной жировой клетчаткой. При втором варианте варикозные вены могут быть полностью замаскированы жировой клетчаткой и не обнаруживаться при осмотре.  В таких ситуациях постановка диагноза возможна исключительно на основании инструментального исследования. В 75-80% случаев поражаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5-10% — малая подкожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7-10 % наблюдений.

Методы диагностики варикозной болезни.

Ультразвуковая допплерография — позволяет определить функциональное состояние венозной системы и выявить ряд патологических явлений, определяющих тактику лечения пациентов (наличие вено-венозного сброса, что свидетельствует о клапанной недостаточности). Метод позволяет оценить исключительно функциональное состояние венозной системы (гемодинамику) и не дает никакого представления о структуре вен. На сегодняшний день метод допплерографии вытеснен более информативной и наглядной методикой — ультразвуковым ангиосканированием с цветным картированием кровотока.

В нашем центре используется метод цветного дуплексного картирования на современном ультразвуковом аппарате.

Ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (триплексное ангиосканирование) — является на сегодняшний день «золотым» стандартом в диагностике венозной патологии, в том числе варикозной болезни и показан абсолютно всем пациентам

Принципы лечения варикозной болезни.

Выбор метода лечения варикозной болезни зависит от формы и стадии заболевания, а также от наличия и стадии хронической венозной недостаточности. Основными задачами лечения являются: · ликвидация варикозного синдрома и всех обуславливающих его механизмов (патологических сбросов крови); · устранение проявлений хронической венозной недостаточности; · профилактика рецидива заболевания.

Радикальная ликвидация всех патологических механизмов, обуславливающих развитие варикозной болезни, возможна только хирургическим и микрохирургическим путем. Недостаточно устранить лишь варикозно измененные вены (что легко может быть выполнено без операции с использованием современных методик склеротерапии), т.к. они являются только симптомами грубых нарушений локального кровотока. Важно выявить и ликвидировать все патологические токи крови, участвующие в формировании варикоза. Лишь точная топическая диагностика и индивидуальный научно обоснованный подход к выбору хирургического вмешательства является залогом успешного излечение варикозной болезни. Итак, приоритетным методом, позволяющим навсегда избавиться от варикоза, является хирургическое или микрохирургическое вмешательство.  Хирургическое пособие направлено на устранение патологических сбросов крови и удаление варикозно измененных вен. При отсутствии рефлюкса через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или «исходящих» перфорантов возможно устранение косметического дефекта с помощью методик склеротерапии.  Склеротерапия подкожных вен и микросклеротерапия как самостоятельный метод лечения может применяться лишь в случае доказанного отсутствия рефлюксов! Во всех остальных ситуациях на первое место выходит хирургическое пособие.  На сегодняшний день в арсенале флеболога имеется огромное число технических средств и решений хирургической ликвидации патологических сбросов.  Все операции при варикозе направлены на устранение рефлюкса через сафено-феморальное (сафено-поплитеальное соустье), рефлюкса по несостоятельным перфорантам, рефлюкса по стволу большой и/или малой подкожных вен и удаление варикозно-трансформированных вен.

Классическим вариантом решения этих задач является комбинированная флебэктомия, включающая в себя несколько этапов:

Кроссэктомия — приустьевая перевязка большой (малой) подкожной вены и всех ее притоков, что позволяет ликвидировать сброс крови через сафено-феморальное (-поплитеальное) соустье.

Сафенэктомия (стриппинг) — удаление ствола большой (малой) подкожной вены с несостоятельными клапанами. Существует множество путей решения этой задачи. Инвагинационный стриппинг с помощью специального зонда, выворачивающего вену наизнанку и тупо отделяющего ее от окружающих тканей. К современным методикам относится радиоволновая абляция вены — удаление вены с помощью радиоволны, что позволяет добиться минимальной травматизации тканей и максимального косметического эффекта.

Перевязка перфорантных вен. При отсутствии тяжелых трофических нарушений проводят перевязку перфорантных вен по Коккету — из небольших разрезов длиной до 1 см в заранее намеченных при УЗАС зонах. В случае выраженных трофических нарушений, мультиперфорантного сброса применяется субфасциальная перевязка, которая может быть реализована в операции по Фельдеру в модификации Савельева-Константиновой (широкий разрез по задней поверхности голени с отделением собственной фасции от мышц) или в менее травматичном варианте — эндоскопической диссекции перфорантов (специальным оптическим прибором через небольшой разрез в верхней трети голени). Удаление варикозно измененных притоков также возможно несколькими способами. Через небольшие разрезы (1-2 см) по ходу вен производят их удаление при отсутствии требований к косметическому результату (операция Нарата). При необходимости достичь хорошего косметического результат применяется методика минифлебэктомии — удаления вен через проколы кожи длиной в несколько миллиметров.

Противопоказания для операции:

Абсолютные:

Ø старческий возраст (старше 75 лет);

Ø пожилой возраст (до 75 лет) с тяжелой сопутствующей патологией;

Ø тяжелая общесоматическая патология в любом возрасте, обуславливающая высокий операционно-анестезиологический риск;

Относительные:

Ø окллюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей;

Ø нежелание пациента;

Ø лекарственная полиаллергия;

Ø ограничение объема движений нижних конечностей при патологии опорно-двигательного аппарата;

Ø беременность;

Ø период лактации;

Ø планирование беременности в ближайшие 12 мес;

В зависимости от цели и уровня вмешательства этапы оперативного пособия можно разделить на нижеперечисленные группы. Полный объем вмешательства (что носит название комбинированная флебэктомия), а также технические решения определяются индивидуально в зависимости от формы, стадии и распространенности патологического процесса. Операция осуществляется под регионарной анестезией (спинальной, при которой пациент находится в сознании или спит под действием седативных препаратов) или под туменесцентной анестезией (разновидность местной инфильтрационной, при которой специальный раствор медикаментов нагнетается в виде водяной подушки вокруг удаляемой вены). Спинальную анестезию использую в основном в стационарах, она является наиболее безопасным методом обезболивания, позволяя пациенту активизироваться через 2-3 часа после операции. Туминесцентная анестезия находит применения в амбулаторной практике, т.к.  позволяет сразу встать и уйти домой после операции.

Также в арсенале современного флеболога присутствуют разнообразные методики малоинвазиных («микрохирургических») вмешательств при варикозной болезни. Существую технологии, позволяющие избежать кроссэктомии — это катетерная склерооблитерация (введение по зонду специального вещества, вызывающего слипание стенки вены и закрытие ее просвета), эндоваскулярная лазерная коагуляция (облитерация вены достигается путем воздействия лазерного излучения) и радиочастотная облитерация (тот же эффект достигается воздействием радиоволн). Общим достоинством этих методик является отсутствие разреза в паху (косметический эффект), возможность выполнения в амбулаторных условиях (т.н.  «офисная» флебология) и более короткие сроки реабилитации пациента. Однако общим и немаловажным недостатком считается сохранение ствола большой подкожной вены и отсутствие приустьевой ее перевязки, что может служить причиной рецидива заболевания.  Сброс по перфорантным венам может быть устранен путем инъекции специального склерозанта в виде пены под ультразвуковым наведением (эхосклеротерапия).  В устранении варикозно измененных притоков уже давно лидирующее место занимают разнообразные методики склеротерапии (компрессионная склеротерапия, foam-form эхосклеротерапия эхосклеротерапия), позволяющие добиться максимального косметического эффекта.

Минифлебэктомия — вмешательство, с использованием специального оборудования, позводляющее выполнять флебэктомию через проколы кожи и микроразревы, которые не требуют наложения швов. Это обеспечивает максимально хороший косметический результат, быструю послеоперационную реабилитацию.

Однако стоит отметить, что каждый метод лечения имеет свои строго определенные показания, и не каждого пациента можно вылечить лишь с использованием малоинвазивных технологий. В тяжелых и глубоко запущенных случаях единственным радикальным методом лечения может стать классическая комбинированная флебэктомия и использованием наиболее «древних» технических решений. В нашей клинике практикуется применение практически всех современных методологий хирургического и малоинвазивного лечения варикозной болезни. И лишь индивидуальный подход и глубокая научная база позволяют правильно выбрать наиболее подходящий вариант для каждого отдельного пациента! Несмотря на превалирующую роль хирургического метода в лечении варикозной болезни, большое значение имеет и правильно подобранная консервативная терапия. Она может служить хорошим подспорьем в сочетании с хирургическим методом (подготовка к хирургической коррекции клапанной недостаточности, сокращение сроков реабилитации, профилактика прогрессирования заболевания и рецидива), а также выступать в роли самостоятельного метода лечения при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (старческий возраст пациента, тяжелая соматическая патология и сопряженный с ней высокий операционно-анестезиологический риск) и категорическом отказе пациента от операции. Основными целями консервативных мероприятий следует считать устранение симптомов венозной недостаточности, профилактику рецидивов заболеваний вен, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.

 

Профилактика варикозной болезни

В основе профилактики варикозной болезни лежит устранение факторов риска (факторов, приводящих к нарушению венозного оттока): борьба с лишним весом, избегание длительных статических нагрузок, подвижный образ жизни, ношение обуви на невысоком каблуке, занятие спортом (плавание, катание на велосипеде, ходьба на лыжах), нормализация гормонального статуса для женщин (использование микродозированных оральных контрацептивов или отказ от них), правильное питание (диета должна быть богата клетчаткой, витаминами С и Р — следует употреблять в пищу больше овощей, фруктов и ягод), также следует бороться с факторами, повышающими внутрибрюшное давление (запоры, затруднение мочеиспускания, тесная одежда и белье). В случае невозможности исключить воздействие провоцирующих факторов (наследственная предрасположенность, работа, связанная с тяжелым трудом и статическими нагрузками — повара, официанты, парикмахеры, продавцы, офисные работники) следует носить профилактический компрессионный трикотаж. В период беременности же рекомендуется носить лечебный компрессионный трикотаж 1 класса компрессии.

Таким образом, варикозная болезнь является платой человечества за прямохождение и малоподвижный образ жизни. Однако Вы можете сохранить свое здоровье, если своевременно обратитесь за консультацией к специалисту.